PENGORGANISASIAN KLAIM PELAYANAN PASIEN JKN DI RSUP DR M DJAMIL PADANG

Sari

Pada pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Rumah sakit adalah PPK rujukan
yang bekerjasama dengan Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan (BPJS) untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rumah sakit akan mengajukan klaim biaya
pelayanan kesehatan kepada BPJS kesehatan dengan sistem casemix Indonesia Case Base
Group (INA-CBG’s). Keterlambatan pengajuan klaim menyebabkan tertangguhnya klaim
pelayanan pasien yang mengakibatkan terlambatnya pembayaran jasa profesi, yang mana
faktor penyebab belum diketahui. Tujuan penelitian ini adalah mendapatkan hasil analisis
pelaksanaan klaim pelayanan pasien JKN dengan menganalisis faktor input, proses dan
lingkungan untuk mengetahui penyebab output yang dihasilkan.
Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan menggunakan pendekatan studi kasus
dengan paradigma konstruktivisme. Penentuan informan dengan purposive sampling yaitu
sumber daya manasia yang terlibat dan mengetahui tentang pelaksanaan klaim pelayanan
pasien di rumah sakit yang berjumlah 12 orang. Objek dalam penelitian ini adalah dokumen
yang terkait dengan pelaksanaan klaim pelayanan pasien. Pengumpulan data primer dilakukan
dengan wawancara mendalam dan data sekunder diperoleh dengan studi dokumen. Analisis
data menggunakan pendekatan logic model framework.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa masih terdapat permasalahan pada input, proses dan
lingkungan dalam pelaksanaan klaim pelayanan pasien JKN di RSUP Dr M Djamil Padang.
Faktor input diketahui bahwa dalam pelaksanaan klaim diagnosis diisi oleh PPDS yang
memiliki pemahaman dan pengetahuan yang masih kurang tentang pengisian ICD 10 dan ICD
9 CM sesuai kaidah, masih kurangnya keterampilan SDM coding grouping karena masih
kurangnya pelatihan serta masih ada penempatan SDM yang belum sesuai kompetensi. Belum
bridging/terhubungnya antara aplikasi INA CBGs, SIM RS dan BPJS dengan IT yang belum
mendukung. Berdasarkan proses dari fungsi manajemen sebagian besar masalah terjadi pada
tahap pelaksanaan. Faktor lingkungan belum adanya kebijakan internal berupa sanksi dan
regulasi tegas dalam melengkapi berkas rekam medis, adanya kebijakan IT mandiri yang
belum mendukung.
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan penguatan input dengan meningkatkan kualitas
dan kuantitas SDM yakni pengetahuan, keterampilan melalui pelatihan, sosialisasi serta
penempatan sesuai kompetensi dan penguatan kebijakan internal rumah sakit. Pelayanan satu
pintu dalam pengelolaan data klaim melalui bridging sistem/ integrasi sistem yang saling
terhubung antara aplikasi INA CBGs, SIM RS dan sistem BPJS dengan IT yang mendukung.
Penguatan fungsi-fungsi manajemen dengan meningkatkan pengawasan dan evaluasi dalam
pengisian rekam medis dengan baik dan benar. Dengan diketahuinya penyebab dari
permasalahan pelaksanaan klaim dapat memberi daya ungkit dalam perbaikan pelaksanaan
klaim pelayanan pasien JKN.
Kata Kunci : Klaim, INA CBGs, Logic Model Framewor